布艺之家讯：异地货物原产地调查结果单申请书

申请人郑重申明：

本人是被正式授权代表申请单位签署本申请书的。

本申请书所列内容正确无误，如有申报不实，自愿接受签证机关的处罚并负法律责任。

现将有关情况申报如下：

生产单位名称

负责人

电话

生产单位地址

邮 编

传真

出口公司名称

联系人

电话

中文品名

H.S编码

（六位数）

包装种类及件数/数重量

FOB值（美元）

产品有无进口成份（如含进口成份，请注明进口成份百分比）











包装件数/数重量

总 计

商品FOB总值（以美元计）

出口发票号码

发票日期

拟出运日期

出运港

中转国/地区

最终销售国

拟出厂日期

该批出口产品生产过程中所使用的原材料、零部件情况如下：

所使用原材料名称 产 地 供货单位名称／联系人／电话

标记与唛头



生产加工工序

本报告附件：（打*号是必须提供的文件）

( * ) 1. 生产厂家与外贸公司签订的内贸合同

( * ) 2. 外贸公司的出口发票

( ) 3. 外贸公司的出口装箱单

( ) 4. 生产厂家销售发票

( ) 5. 产品所用原材料、零部件的采购发票

( ) 6. 出口产品加工工序及成份明细单

( ) 7. 其它：企业情况说明书

（在‘( )’内打‘√’）

以上申报情况属实，请准予签发

原产地标准异地调查结果单。


申请单位(盖章)：

申请单位负责人签名： 联系电话：

申请日期： 年 月 日

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